Está HealthConnect pagando su prima de seguro médico?* Si No Paso 1. Información Sobre Usted ¿Cuál es su nombre? Primer Nombre* Inicial de su Segundo Nombre Apellido* Sufijo ¿Cuál es su fecha de nacimiento?* Mes Día Año ¿Cuál es su dirección de casa? (si usted no tiene una dirección, no escriba en las líneas.)* Ciudad* Estado* Código postal* Condado ¿Es su dirección postal diferente que su dirección de casa? (Si es diferente, escriba su dirección postal.)* Si No Si es diferente, escriba su dirección postal Dirección postal* Ciudad* Estado* Código postal* Condado Información del contacto Teléfono*Correo Electrónico b. ¿ Cuál es la mejor manera en que nos podemos poner en contacto con usted si tenemos preguntas sobre su solicitud?Escoja una Teléfono Corro Electrónicooice Texto Teléfono - mejor número*¿Cuál es su corro electrónico?* Teléfono número*¿Cuánto dinero gana al año (ingreso annual)? Debe escribir la misma cantidad que escribió en su solicitud de cobertura del Mercado de Seguros Médicos.*¿Cuántas personas viven en su hogar? Debe escribir el mismo número que escribió en su solicitud de cobertura del Mercado de Seguros Médicos.* ¿Alguna de las personas cubierta en esta póliza usa tabaco?* Si No Razal / Ethnia Blanco/caucásico- por ejemplo: alemán, irlandés, libanés, etcétera. Negro/afroamericano- por ejemplo: afroamericano, haitiano, nigeriano, etcétera. Latino/hispano- por ejemplo: mexicano, mexicoamericano, puertorriqueño, cubano, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etcétera. Nativo Americano/Indio Americano- por ejemplo: navajo, maya, tlingit, etcétera. Asiático/asiático del sureste- por ejemplo: indio asiático, chino, filipino, hmong, coreano, japonés, vietnamita, laosiano, tailandés, etcétera. Nativo de Hawái/isleño del Pacífico- por ejemplo: hawaiano, guameño, chamorro, samoano, fiyiano, tongano, etcétera. Multirracial Otro Si elige Otro, por favor llene su raza/etnia en el cuadro de texto debajo.* Idioma Preferido* Inglés Español Otro Especificar* Paso 2. Información Acerca De Su Cobertura MédicaVea en su solicitud del Mercado de Seguros Médicos. ¿Qué cobertura escogió?* Dean GHC Quartz Dean - Planes para elegir* Dean Silver Copay Plus 4800X (38345WI0010095) Dean Silver Classic 5000X (38345WI0010098) Dean Silver Value Copay 5000X (38345WI0010099) Dean Silver HSA-E 4500X (38345WI0010122) Dean Focus Network Silver Value Copay 5000X (38345WI0080046) Dean Focus Network Silver HSA-E 4500X (38345WI0080048) GHC - SCW Plans* Silver Simple Choice 4550X Ded/7900 MOOP 94% (94529WI024005006) Silver 4900 Ded/7900 MOOP 94% (94529WI024005706) Silver 8000X Ded/8550 MOOP 94% (94529WI024006206) Select Silver Simple Choice 4550X Ded/7900 MOOP 94% (94529WI024001806) Select Silver 4900 Ded/7900 MOOP 94% (94529WI024005806) Select Silver 8000X Ded/8550 MOOP 94% (94529WI024006406) Quartz - Planes para elegir* Quartz ONE Silver I301-06 37833WI051010106 Quartz ONE Silver I301-06 With Dental 37833WI038010106 Quartz ONE Silver I302-06 37833WI051001806 Quartz ONE Silver I302-06 With Dental 37833WI038002806 Quartz ONE Silver I303-06 37833WI051001906 Quartz ONE Silver I303-06 With Dental 37833WI038002906 Quartz ONE Silver I304-06 Deductible 37833WI054003606 ¿Cuál es su número de miembro para su plan médico? Si usted todavía no tiene un número de miembro, ¿cuál es su número de solicitud del Mercado de Seguros Médicos (Healthcare.gov)?* Número de miembro de su plan médico Número de identificación de su solicitud de HealthCare.gov Número de miembro de su plan médico* Número de identificación de su solicitud de HealthCare.gov* ¿Cuántas personas estarán aseguradas por este plan?* Antes de comprar su cobertura de salud en el Mercado de Seguros Médicos este año? ¿Qué cobertura de salud tenía? (Cheque la apropiada)* Ninguna, estaba sin seguro médico BadgerCare Mercado de seguros médicos Otro (otro seguro privado, COBRA, etc) Si tuvo BadgerCare, ¿Cuál fue su HMO? (Seleccione una/uno)* Dean GHC Quartz Si es Otro, explique el tipo o el nombre de la aseguradora.* Paso 3. Información Acerca De Su Subsidio De Prima De Seguro Médico¿Le ha ayudado HealthConnect pagar el seguro médico en algun momento desde 2014?* Si No En caso afirmativo, ¿cuál fue el primer año que recibió la ayuda? Vea su solicitud del Mercado de Seguros Médicos. Encuentre la sección de prima de crédito en impuestos. ¿Cuánto crédito en impuestos es usted elegible?*¿Seleccionó usted la opción de “Pago por Adelantado” para su prima de crédito en impuestos?(Usted debe seleccionar la opción de “Pago por Adelantado” en la solicitud del Mercado de Seguros Médicos para ser elegible y obtener ayuda financiera de HealthConnect.)* Si No Usted no califica para la ayuda de HealthConnect.Vea en su solicitud del Mercado de Seguros Médicos. ¿Cuánto cuesta su pago de prima mensual?*(El Mercado de Seguro Médico le dirá esto.)*No escriba el signo de dólar ($)¿En qué mes comienza la cobertura de su seguro médico?* Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Dicidmbre Cómo se enteró de HealthConnect? (Por favor marque uno)* Consejero de inscripción Asegurador/agente 2-1-1 Provedor de servicios (Aparte de United Way) de Boca en Boca Volante/material impreso Redes Sociales Otro ¿Quiere escribir algún comentario en esta solicitud? Paso 4. Lea Y Firme Esta SolicitudDebe checar todas las secciones para someter su solicitud.* a. Toda la información que escribí en esta solicitud es verdadera. Doy permiso a United Way y a mi plan de seguro médico para que hablen acerca de mi información en esta solicitud y decidan mi elegibilidad para el programa de HealthConnect. b. Entiendo que debo pagar un recargo mensual por el uso de Tabaco (un pago separado) si yo o un miembro de mi familia fuma o usa tabaco en mi hogar. c. Entiendo que si soy aprobado para obtener ayuda de HealthConnect, United Way pagará mi prima para el seguro médico (pago mensual) a partir del mes que sea aprobado hasta diciembre de 2021. d. Entiendo que el programa de HealthConnect no va a pagar mis pagos que haga antes de que mi solicitud de prima para el seguro médico sea aceptada. e. Entiendo que HealthConnect no pagará ninguna multade impuestos qu e resulte por tenor dos planes de seguros deferentes al mismo tiempo. f. Entiendo que HealthConnect paga únicamente mi prima para el seguro médico durante el 2021. g. Entiendo que la asistencia de HealthConnect no pueden ser usades para cubrir dendas destacadas de coberturas anteriores. h. Doy permiso y consentimiento para que United Way del Condado de Dane se contacte conmigo en el futuro en relación con mi experiencia con el Si usted quiere una copia electrónica de su aplicación, escriba su dirección electronica. Usted debe imprimir y guarder una copia de esta solicitud. Si usted quiere recibir su aplicación electrónica ya terminada, por favor dénos su dirección electrónica. O IMPRIMA y guarde una copia de esta solicitud para sus archivos. Ojo: Si llega a ser asegurado a través de Badger Care u otro plan de seguro este año, por favor avísenos, mandando un email a HealthConnect.com o llamando 2-1-1 por teléfono. Asegúrese de que actualiza su información en healthcare.gov, también.Al colocar sus iniciales en el cuadro a continuación, está consintiendo en divulgar su información mencionada anteriormente al Programa HealthConnect y recibir comunicación sobre el estado de su solicitud.Ingrese aquí las iniciales del nombre y apellido en el cuadro a continuación* CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
